Chirurgická léčba bércových vředů žilního původu

Dle rozsahu postižení je chronické žilní onemocnění rozděleno do jednotlivých stadií dle různých klasifikací. Tou nejznámější a v současnosti nejpoužívanější je CEAP klasifikace, která je pravidelně aktualizována dle nejnovějších vědeckých poznatků. Její výhoda spočívá v komplexním zhodnocení klinického nálezu, vyvolávající příčiny, anatomických poměrů a charakteru onemocnění. Před zahájením jakékoliv terapie je nesmírně důležité, aby bylo provedeno důkladné zmapování jak žilního, tak tepenného řečiště. Za tímto účelem se nejčastěji používá duplexní ultrasonografie, kterou je vhodné doplnit o další funkční testy s využitím fotopletysmografie. V některých případech je pak třeba doplnit CT vyšetření či magnetickou rezonanci. Poslední dvě jmenované vyšetřovací metody však nejsou základním vyšetřovacím postupem v dané problematice. Přesně stanovená diagnóza a příčina problému, pak umožňuje naplánovat cíleně vedenou terapii. 

Konzervativní léčba bércového vředu 

Konzervativní léčba bércového vředu (ulcerace) má přesně stanovená pravidla, kde základem je kompresní terapie, kterou doplňujeme o vhodné medikamenty ze skupiny venofarmak a reologik. Tento postup však není cílem tohoto článku, a tudíž se jí nebudeme dále podrobně věnovat. V našem příspěvku se budeme věnovat čistě léčbě chirurgické, která je orientovaná na řešení vyvolávající příčiny. Lze ji obecně rozdělit na léčbu na žilním řečišti a na léčbu ve vlastní ulceraci. 

Léčba bércového vředu intervenčními postupy 

Slovem intervenční postup se nemyslí jen operace. Je to širší pojem, kde zahrnujeme i minimálně invazivní zákroky, které se většinou realizují ambulantně, bez nutnosti pobytu na nemocničním lůžku a bez nutnosti narkózy. Intervenční postupy lze rozdělit na výkony na povrchovém žilním systému, výkony na žilních spojkách, tzv. perforátorech (jde o spojky mezi povrchovým a hlubokým žilním systémem), a na hlubokém žilním systému. Obecným principem je eliminace zdrojů zpětného toku nebo obnovení průchodnosti žilního řečiště. 

Klasická operace 

Klasickou operaci stále i v dnešní době považujeme za základní výkon v rámci eliminace tzv. insuficientních žil, tedy žil, které neplní správně svou funkci a umožní zpětný tok krve, tedy reflux.  

Klasický chirurgický postup považujeme za operaci, protože je vázán na lůžkové chirurgické pracoviště, kdy pobyt na lůžku takového zařízení bývá jeden případně až tři dny. Vždy v závislosti na typu, zvyklostech zařízení a za předpokladu nekomplikovaného pooperačního průběhu. Klasická operace se skládá z několika na sebe navazujících kroků – crossectomie, stripping, flebectomie a někdy též ligace perforátoru. 

Crossectomie 

Základním operačním výkonem je tzv. crossectomie. Jde o operaci, kdy je zrušeno napojení největších dvou žil povrchového žilního systému (velká nebo malá saféna) na hluboký žilní systém i s jejich jednotlivými přítoky v dané oblasti. Jeho indikací je okamžik, když první chlopeň jedné z těchto dvou žil přestane plnit funkci jednocestného ventilu, a krev tak začne proudit opačně, tedy z hlubokého do povrchového žilního systému. 

Stripping 

Dalším krokem klasického chirurgického výkonu je tzv. stripping. Jde o zákrok, kdy je jedna z výše jmenovaných žil vytažena speciálním nástrojem. Provádíme jej tehdy, když je konkrétní žíla insuficientní (její chlopně se stanou nedomykavými). Za této situace při vertikální poloze nebo při zvýšení nitrobřišního tlaku dojde v žíle ke zpětnému toku. Tento zákrok je poměrně nešetrný, a proto je v poslední době nahrazován šetrnějšími postupy. I vlastní stripping má svou moderní modifikaci, kterou je tvz. invaginční stripping, který je oproti klasickému pojetí zákroku šetrnější, ale ve srovnání s endovenózními postupy stále hodně radikální. 

Flebectomie 

Je to zákrok, kdy je žíla vytažena speciálním háčkem z vpichových incizí. Tímto způsobem mohou být odstraněny jakékoliv špatně fungující žíly povrchového žilního systému. 

Ligace perforátoru 

U tohoto postupu je komunikační žilní spojka mezi povrchovým a hlubokým žilním systémem, tzv „perforátor“ vypreparována a podvázána. 

Základní nevýhodou klasické chirurgické operace je poměrně výrazná radikalita a s tím spojená nešetrnost daného postupu. Tento fakt nelze ovlivnit, a to i za předpokladu, že k operaci jsou použity ty nejmodernější a nejšetrnější chirurgické nástroje a modifikace daného postupu. Další nevýhodou, je že v případě bércového vředu lze bezpečně zákrok provést jen v místech zdravého kožního krytu. Realizace tohoto zákroku v terénu defektu, lze provést, ale je tento zákrok vždy spojen se zvýšeným rizikem komplikovaného hojení. 

Endoluminální zákroky 

Jedná se o skupinu zákroků, které označujeme jako minimálně invazivní. Společnou charakteristikou těchto výkonů je, že špatně fungující žíla není mechanicky vytažena, není mechanicky přerušena a je eliminována, resp. „vyřazena z provozu“, zásahem zevnitř žíly. Tyto postupy se dělí na termální zákroky, prováděné v lokální tumescenční anestézii a na zákroky nontermální, nontumescenční. 

Endovenózní termální zákroky 

U těchto postupů je likvidace žíly dosaženo pomocí tepla. Jsou určeny pro eliminaci tzv. kmenové žíly. Svým určením nahrazují crossectomii a stripping v rámci klasické operace, tedy její dvě nejradikálnější části. Díky tomu je pak výkon nesrovnatelně šetrnější. Jak již bylo řešeno k eliminaci žíly je využito teplo. Proto se daný výkon provádí v tzv. lokální tumescenční anestézii. Jedná se o aplikaci lokálního anestetika ve fyziologickém roztoku do okolí žíly v celém úseku, kde je zákrok prováděn. Mezi tyto postup patří endovenózní laserová ablace a endovenózní radiofrekvenční ablace. Obě tyto metody se postupně vyvíjely od počátku 21. století. 

Endovenózní laserová ablace 

Na žilní stěnu se přenáší potřebná energie pomocí optického vlákna, které je zavedeno do dané žíly. Laserový paprsek je vyřazován z vlákna cirkulárně. V dnešní době používáme vlákna s jedním nebo dvěma prstenci vyzařování laseru, nebo v podobě několik milimetrů dlouhého válce, tzv. segmentální laserová ablace. Moderní laserové přístroje pracují s vlnovou délkou 1470nm nebo 1940nm. Tato vlnová délka určuje, kde je potřebná energie absorbována, čímž v těchto případech je voda. Tento fakt činí zákrok velmi šetrným a zároveň velmi efektivním.  

Endovenózní radiofrekvenční ablace 

U této metody je zdrojem tepla bipolární elektroda a vysokofrekvenční proud mezi jejími póly. Nástroj je též zaveden do řešené žíly. Délka elektrody je různá v závislosti na použitém systému od 0,5cm až po 7 cm. Indikace k tomuto výkonu je zcela shodná jako u endovenózního laserového zákroku. I efektivita a šetrnost je obdobná. 

To, kterou z daných metod se operatér rozhodne, záleží na možnostech vybavení daného pracoviště, a konkrétním nálezu u pacienta, protože každý systém má svá konstrukční specifika, která jsou pro konkrétní nález více či méně výhodná. Mezi oběma metodami není z pohledu pravděpodobnosti zániku žíly rozdíl. Efektivita se pohybuje mezi 96 % - 99 % a toto procento není ovlivněno tloušťkou žíly. V dnešní době spíše dominují laserové postupy, protože mají širší spektrum možností použití. 

Nontermální nontumescenční zákroky 

Jak již z názvu vyplývá, jedná se o postupy, kdy k eliminaci žíly není využito teplo. Mezi tyto postupy řadíme sklerotizaci, mechano-chemickou ablaci a speciální kyanoakrylátová lepidla. Společným znakem všech těchto postupů je, že též nevyžadují tumescenční lokální anestézii. 

Sklerotizace  

Samostatnou kapitolou, týkající se žilního řečiště, je sklerotizace. Tu lze rozdělit na kapalinovou, která je v současnosti vyhrazena pouze na ty nejmenší a v kůži uložené žíly, a pěnovou sklerotizaci. Pěnová sklerotizace je díky svým fyzikálním vlastnostem vhodná k sanaci žil většího průměru. Principem sklerotizace je interakce sklerotizační látky a vnitřní výstelky žíly, tzv endotelem. Sklerotizační látka funguje jako detergent a za vzniku neaktivní micely endotel naruší. Takto postižená žíla se náhle smrští a nastartuje se proces, při kterém se takto zasažená žíla postupně projizví a zanikne. Žádný cizí materiál v žíle nezůstává. Proces projizvení trvá i několik měsíců. Doba zániku je též ovlivněna tloušťkou takto řešené žíly. Čím je žíla větší, tím je její zánik pomalejší. S velikostí žíly též souvisí efektivita metody. Obecně lze konstatovat že pravděpodobnost, s jakou žíla zanikne, je u žil s tloušťkou do 5 mm  
75 % - 80 %. V případě větších žil efektivita výrazně klesá. Procento efektivity je výrazně nižší oproti termoablačním zákrokům. Z daného vyplývá, že sklerotizace se uplatní spíše u řešení menších povrchových žil. Velkou výhodou daného zákroku je jeho snadná proveditelnost, možnost jej opakovat a minimální zátěž pro pacienta. V případě našeho tématu nutno zdůraznit, že lze daný postup realizovat i přímo v terénu defektu. 

Mechano-chemická ablace 

Jedná se o postup, který kombinuje mechanické narušení endotelu pomocí rychle rotující kličky v žíle a současně aplikované sklerotizační látky. Ta má za úkol umocnit efekt mechanické složky zákroku. K výkonu se tedy používá speciální nástroj, který má jak komponentu pro mechanickou ablaci, tak kanálek pro aplikaci sklerotizační látky. Tento typ zákroku představuje alternativu k endovenózní laserové a radiofrekvenční ablaci. Protože u něj nevzniká teplo a vnitřní část žíly není inervovaná, umrtvuje se jen místo, kde je zaváděn daný nástroj do žíly a další typ anestézie není nutný. Nevýhodou tohoto zákroku oproti laseru či radiofrekvenci je, že se jeho efektivita snižuje s tloušťkou řešené žíly. Tento výkon má efektivitu 90 % - 95 % v případě žíly o tloušťce do 10 mm. 

Kyanoakrylátové lepidlo 

Principem této metody je aplikace kyanoakrylátového lepidla do postižené žíly. Tento výkon je určen k eliminaci kmenových žil, stejně jako endovenózní laserová ablace, radiofrekvenční ablace, či mechano-chemická ablace. U daného postupu se opět lokálně umrtvuje jen místo pro zavedení aplikačního nástroje pro lepidlo do žíly. Principiálně metoda funguje tak, že takto řešená žíla je slepena polymerem kyanoakrylátu. Tento pak v žíle zůstává trvale jako jakýsi implantát, a proto se někdy tento postup označuje jako implantační. Co do efektivity je srovnatelný s laserem či radiofrekvencí, ale i zde dochází ke snížení efektu v případě řešení žíly o tloušťce více jak 10 mm. U dané metody existuje potenciální rekce těla na implantované lepidlo. V takovéto situaci je pak nutné chirurgicky takto slepenou žílu odstranit.  Naštěstí k této situaci dochází velmi zřídka, ale byla již v řádu jednotlivců popsána. 

Obecně lze říci, že endoluminální zákroky se s velkou výhodou uplatňují právě při léčbě bércových ulcerací. Nástroje pro tento typ výkonu se do žíly zavádějí z vpichu za kontroly ultrazvuku, není zde žádná otevřená rána a zákrok lze realizovat i ve změněném podkoží v místě defektu či v jeho okolí. Endovenozními zákrok lze řešit i již výše zmíněné insuficientní perforátory, které se též v etiologii defektů velmi často uplatňují. Endovenózní zákroky přinášejí mnohem více výhod oproti klasické operaci a v drtivé většině případu lze jejich pomocí klasickou operaci zcela nahradit. Situací, kdy je nutno použít jen klasický chirurgický postup je dnes velmi málo. 

Zákroky na hlubokém žilním systému 

Nejrozsáhlejšími operacemi jsou zákroky na hlubokém žilním systému. Ty jsou prováděny jen ve specializovaných centrech. Chlopně v hlubokém žilním systému bývají velmi často destruovány po hluboké žilní trombóze. Výkony, které slouží k eliminaci refluxu, se nazývají valvuloplastiky. Ty mohou být provedeny vně žíly (extraluminálně) nebo je rekonstrukce provedena přímo v otevřené žíle. Další možností je transplantace chlopně z jiné žíly těla, nejčastěji to bývá z podpažní žíly. I zde se v poslední době začínají uplatňovat speciální miniinvazní výkony endovenózní zákroky. Obecně je nutno říci, že tyto výkony jsou spojeny s vysokým rizikem komplikací a indikace k jejich provedení jsou velmi omezené. 

Jak již bylo v úvodu zmíněno, dalším činitelem způsobujícím žilní hypertenzi je kromě refluxu obstrukce (neprůchodnost). Její léčba spočívá v odstranění překážky. Ta může být v cévě nebo v jejím okolí. V cévě se nejčastěji jedná o trombus (krevní sraženinu). Ta může být rozpuštěna spontánně přirozenými mechanismy organismu při správně nastavené antikoagulační léčbě (léčba snižující srážlivost krve) nebo je jejího rozpuštění dosaženo speciálními léky, které jsou vpravovány pod kontrolou rentgenu nebo ultrazvuku přímo do místa sraženiny. Takto jsou léčeny trombózy společné stehenní žíly nebo pánevních žil. Nepostradatelné místo má i nadále operační odstranění trombu. 

Operace v místě vlastního bércového vředu 

Základním principem je odstranění odumřelých částí kůže a podkoží. Jde o tzv. výkony debrideman nebo shaving. V některých případech musí být výkon doplněn o otevření vazivového obalu svalů tzv. fascie nebo dokonce jeho odstranění v místě defektu. Po dokonalém vyčištění defektu lze provést plastiku, a to nejčastěji volným přenosem kůže ze zdravého místa na těle, nejčastěji téže končetiny. V případě nutnosti lze provést další plastiky a náhrady kožního krytu. 

Základním krokem léčby vředů žilní etiologie je včasná důkladná diagnostika žilní nedostatečnosti a naplánování patřičného a cíleného zákroku ještě dříve, než dojde k rozvoji ztráty kožního krytu.